法治讲堂|《工伤保险条例》第六讲

目录

第一章 总则

第二章 工商保险基金

第三章 工伤认定

第四章 劳动能力鉴定

第五章 工伤保险待遇

第六章 监督管理

第七章 法律责任

第八章 附则

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。

职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。

职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。

服务协议，是指社会保险经办机构与该统筹区域内的有关医疗机构就工伤患者就诊、用药、辅助器具管理、费用给付、争议处理办法等事项进行协商所达成的协议。服务协议由社会保险经办机构与工伤医疗机构签订。

1.职工由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，还可以享受工伤保险待遇吗?

答:根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第4条、第5条的规定，职工由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，职工或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。社会保险经办机构接到职工根据上述规定提出的申请后，应当审查职工获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理:

(1)对于职工所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用。

(2)对于职工所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。

(3)对于职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付。

(4)对于职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用;用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付。

2.职工已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇应当怎样处理?

答:根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第11条的规定，职工已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。职工拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。

3.职工隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇，向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的，应承担怎样的法律责任?

答:根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第16条及《社会保险法》第88条的规定，职工隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇，向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

社会保险行政部门作出认定为工伤的决定后发生行政复议、行政诉讼的，行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤职工治疗工伤的医疗费用。

行政复议，是指公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益，向行政复议机关提出申请，由复议机关受理、审查并作出决定的法律制度。

行政诉讼，是指公民、法人或者其他组织认为行政机关和行政机关工作人员或法律、法规、规章授权的组织的行政行为侵犯其合法权益，向人民法院起诉，人民法院对被诉行为进行审查并依法裁决的法律制度。

工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

1.工伤职工因日常生活或者就业需要申请辅助器具的，需要提交哪些材料?

答:根据《工伤保险辅助器具配置管理办法》第7条的规定,工伤职工认为需要配置辅助器具的，可以向劳动能力鉴定委员会提出辅助器具配置确认申请，并提交下列材料:(1)居民身份证或者社会保障卡等有效身份证明原件;(2)有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料。另外，工伤职工本人因身体等原因无法提出申请的，可由其近亲属或者用人单位代为申请。

2.劳动能力鉴定委员会收到职工的辅助器具配置确认申请后，应在多长时间内作出确认结论?

答:根据《工伤保险辅助器具配置管理办法》第8条的规定，劳动能力鉴定委员会收到辅助器具配置确认申请后，应当及时审核;材料不完整的，应当自收到申请之日起5个工作日内一次性书面告知申请人需要补正的全部材料;材料完整的，应当在收到申请之日起60日内作出确认结论。伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出确认结论的期限可以延长30日。

3.辅助器具可以申请更换吗?

答:辅助器具可以申请更换，但是要符合相应的法律情形。根据《工伤保险辅助器具配置管理办法》第16条的规定，辅助器具达到规定的最低使用年限的，工伤职工可以按照统筹地区人力资源社会保障行政部门的规定申请更换。工伤职工因伤情发生变化，需要更换主要部件或者配置新的辅助器具的，经向劳动能力鉴定委员会重新提出确认申请并经确认后，由工伤保险基金支付配置费用。

4.经办机构不予支付配置费用的情形有哪些?

答:根据《工伤保险辅助器具配置管理办法》第24条的规定，有下列情形之一的，经办机构不予支付配置费用:(1)未经劳动能力鉴定委员会确认，自行配置辅助器具的;(2)在非协议机构配置辅助器具的;(3)配置辅助器具超目录或者超出限额部分的;(4)违反规定更换辅助器具的。

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

停工留薪期，是指职工遭受工伤事故伤害或者患职业病后，暂停工作接受治疗并享受有关待遇的期限。

吴江市佳帆纺织有限公司诉周付坤工伤保险待遇纠纷案（参见《中华人民共和国最高人民法院公报》2021年第6期）

要旨:劳动者因第三人侵权造成人身损害并构成工伤的，在停工留薪期间内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。用人单位以侵权人已向劳动者赔偿误工费为由，主张无须支付停工留薪期间工资的，人民法院不予支持。

李某某诉铜陵英才学校劳动争议纠纷案（参见安徽省铜陵市中级人民法院(2015)铜中民一终字第00238号民事判决书）

要旨:第三人侵权赔偿是基于侵权行为而承担赔偿责任。工伤赔偿是基于工伤保险关系作出的赔偿。两种不同的法律关系，不能相互替代。侵权中的残疾赔偿金、误工费、护理费等待遇和工伤赔偿中的一次性伤残补助

金、停工留薪期工资等待遇可以兼得，但对一次性支出损失只能获得一次赔偿。

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

生活护理费，是指工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金中获得的支付其生活护理所需的必要费用。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇:

(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资;

(二)从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为:一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;

(三)工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

伤残补助金，是指职工因工致残并经劳动能力鉴定委员会评定伤残等级的，按照该伤残等级从工伤保险基金中对该职工一次性支付的伤残补助费用。

伤残津贴，是指职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残，与单位保留劳动关系，退出工作岗位的，以及工伤职工因工致残被鉴定为五、六级伤残，保留与用人单位的劳动关系，本应由用人单位安排适当工作，但难以安排的，分别由工伤保险基金或者用人单位对其按月支付的津贴。

一级至四级工伤职工死亡，其近亲属同时符合领取工伤保险丧葬补助金、供养亲属抚恤金待遇和职工基本养老保险丧葬补助金、抚恤金待遇条件的，应怎样处理?

答:根据人力资源和社会保障部《关于执行〈工伤保险条例)若干问题的意见(二)》第1条的规定，一级至四级工伤职工死亡，其近亲属同时符合领取工伤保险丧葬补助金、供养亲属抚恤金待遇和职工基本养老保险丧葬补助金、抚恤金待遇条件的，由其近亲属选择领取工伤保险或职工基本养老保险其中一种。

职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:

(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资;

(二)保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为:五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。

经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

职工因工