法治讲堂|《工伤保险条例》第七讲

目录

第一章 总则

第二章 工商保险基金

第三章 工伤认定

第四章 劳动能力鉴定

第五章 工伤保险待遇

第六章 监督管理

第七章 法律责任

第八章 附则

经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责:

(一)根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费;

(二)核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录;

(三)进行工伤保险的调查、统计;

(四)按照规定管理工伤保险基金的支出;

(五)按照规定核定工伤保险待遇;

(六)为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。

社会保险行政部门发现，因工伤认定申请人或者用人单位隐瞒有关情况或者提供虚假材料，导致工伤认定决定错误的，应如何处理?

答:根据人力资源和社会保障部《关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见(二)》第10条的规定，因工伤认定申请人或者用人单位隐瞒有关情况或者提供虚假材料，导致工伤认定决定错误的，社会保险行政部门发现后，应当及时予以更正。

经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构在平等协商的基础上签订服务协议，并公布签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构的名单。具体办法由国务院社会保险行政部门分别会同国务院卫生行政部门、民政部门等部门制定。

服务协议主要有哪些类型?

答:服务协议主要包括以下三类:(1)社会保险经办机构按规定与获得执业许可证的医疗机构签订工伤医疗服务协议;(2)社会保险经办机构与医疗机构或者康复机构签订康复服务协议;(3)社会保险经办机构与辅助器具配置机构签订安装配置辅助器具服务协议。

经办机构按照协议和国家有关目录、标准对工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查，并按时足额结算费用。

工伤保险费用的结算主要包括哪些方式?

答:工伤保险费用的结算主要包括以下三种方式:(1)总额预付结算方式。采取总额预付结算方式的，要根据工伤保险的支付范围和工伤职工的年龄等具体情况，合理确定对医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构的预付总额。(2)服务项目结算方式。采取服务项目结算方式的，要根据医疗、康复、配置辅助器具等服务的收费标准、服务数量等进行结算。在结算过程中，要加强对服务项目的核查工作，防止发生重复检查、故意延长住院时间等违反协议规定的行为。(3)服务单元结算方式。采取服务单元结算方式的，可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。另外，社会保险经办机构可以综合使用上述三种结算方式。

经办机构应当定期公布工伤保险基金的收支情况，及时向社会保险行政部门提出调整费率的建议。

社会保险行政部门、经办机构应当定期听取工伤职工、医疗机构、辅助器具配置机构以及社会各界对改进工伤保险工作的意见。

社会保险行政部门依法对工伤保险费的征缴和工伤保险基金的支付情况进行监督检查。

财政部门和审计机关依法对工伤保险基金的收支、管理情况进行监督。

1.社会保险费征缴监督检查包括哪些内容?

答:根据《社会保险费征缴监督检查办法》第6条的规定，社会保险费征缴监督检查应当包括以下内容:(1)缴费单位向当地社会保险经办机构办理社会保险登记、变更登记或注销登记的情况;(2)缴费单位向社会保险经办机构申报缴费的情况;(3)缴费单位缴纳社会保险费的情况;(4)缴费单位代扣代缴个人缴费的情况;(5)缴费单位向职工公布本单位缴费的情况;(6)法律、法规规定的其他内容。

2.劳动保障监察人员执行监察公务和社会保险经办机构工作人员进行调查、检查时，可以行使哪些职权?

答:根据《社会保险费征缴监督检查办法》第10条的规定，劳动保障监察人员执行监察公务和社会保险经办机构工作人员进行调查、检查时，可以行使下列职权:(1)可以到缴费单位了解遵守社会保险法律、法规的情况;(2)可以要求缴费单位提供与缴纳社会保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料，询问有关人员，对缴费单位不能立即提供有关参加社会保险情况和资料的，可以下达劳动保障行政部门监督检查询问书;(3)可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料。

任何组织和个人对有关工伤保险的违法行为，有权举报。社会保险行政部门对举报应当及时调查，按照规定处理，并为举报人保密。

举报，是指任何组织和个人对有关违反工伤保险的违法行为进行检举和控告的行为。

工会组织依法维护工伤职工的合法权益，对用人单位的工伤保险工作实行监督。

工会组织怎样依法维护工伤职工的合法权益?

答:根据《工会法》第27条的规定，职工因工伤亡事故和其他严重危害职工健康问题的调查处理，必须有工会参加。工会应当向有关部门提出处理意见，并有权要求追究直接负责的主管人员和有关责任人员的责任。对工会提出的意见，应当及时研究，给予答复。

职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理。

用人单位违反相关法律规定，拖欠工伤医疗费的，职工应当怎样维护合法权益?

答:根据《劳动争议调解仲裁法》第9条、第16条的规定，用人单位违反国家规定，拖欠工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金的，职工可以向劳动行政部门投诉，劳动行政部门应当依法处理。因支付拖欠工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议，用人单位在协议约定期限内不履行的，职工可以持调解协议书依法向人民法院申请支付令。人民法院应当依法发出支付令。

有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼:

(一)申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定申请不予受理的决定不服的;

(二)申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的;

(三)用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的;

(四)签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的;

(五)工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。

王明德诉乐山市人力资源和社会保障局工伤认定案（参见最高人民法院指导案例69号，2016年9月19日发布）

要旨:当事人认为行政机关作出的程序性行政行为侵犯其人身权、财产权等合法权益，对其权利义务产生明显的实际影响，且无法通过提起针对相关的实体性行政行为的诉讼获得救济，而对该程序性行政行为提起行政诉讼的，人民法院应当依法受理。

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